« La nation garantit à tous [...] la protection de la santé ». Ce principe constitutionnel, s'est naturellement traduit, monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, par une croissance régulière des dépenses de santé.

La part de la consommation des soins et des biens médicaux, ou CSBM, dans le PIB est passée de 2,5 % en 1950 à 8,8 % en 2005, soit environ 150 millions d'euros en valeur.

Dans le même temps, la socialisation de la prise en charge de ces dépenses s'est affirmée. La sécurité sociale, qui finançait 51 % de la consommation médicale en 1950, en assume aujourd'hui 77 %. La part de l'État, quant à elle, fondait de 12 % à 1 %.

Au total, sécurité sociale, mutuelles et État, qui finançaient 68,8 % de la consommation médicale en 1950, en supportent 85 % aujourd'hui. La part laissée à la charge des ménages et des assurances complémentaires hors mutuelles est passée de 31 % à 14 %.

En dépit du numerus clausus, le nombre de médecins a progressé de 11 % en vingt ans, pour atteindre 207 277 au 1er janvier 2006. Dans notre pays, il n'y a jamais eu autant de médecins, notamment de médecins libéraux et de spécialistes.

Avec une densité médicale de 340 praticiens pour 100 000 habitants, la France se situe légèrement au-dessus de la moyenne des Quinze, qui est de 326 praticiens pour 100 000 habitants. La densité des généralistes, ces vingt dernières années, a progressé de 10 % et celle des spécialistes de 50 %.

Le nombre d'actes a évidemment suivi la même pente. De 1995 à 2005, le nombre total d'actes réalisés par les généralistes s'est accru de 1,8 % en moyenne chaque année, et celui des spécialistes de 3,7 %. En tenant compte de la démographie, cela représente une augmentation moyenne annuelle de 1,4 % par praticien pour les spécialistes et de 0,5 % pour les généralistes. Il faut cependant noter que, pour eux, la tendance s'inverse à partir de 2000.

En termes de revenu, on ne peut pas dire non plus que la situation des praticiens se soit dégradée, même si une évaluation objective de celle-ci, comme le fait remarquer la Cour des comptes dans son dernier rapport, n'est pas simple.

Pour nous en tenir à ces dernières années, reportons-nous au projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2007 : « Entre 2000 et 2004, en monnaie constante, les revenus des généralistes ont progressé annuellement de 2,6 % et celui des spécialistes de 3,1 %. Cette hausse du pouvoir d'achat des médecins est supérieure à celle qui a été observée sur la même période pour l'ensemble des salariés. » La progression du pouvoir d'achat du salaire moyen est en effet de 0,4 % par an.

Au terme de son analyse, la Cour des comptes parvient à des chiffres qui, tout en étant un peu différents, sont du même ordre : la progression annuelle moyenne du revenu est de 1,8 % pour les omnipraticiens et de 3,3 % pour les spécialistes.

Au total, donc, c'est une situation que beaucoup de pays pourraient nous envier.

Malgré cela, mais j'ai envie de dire « à cause de cela », paradoxalement, notre système de santé paraît moins capable que par le passé de répondre aux attentes de nos concitoyens, qu'il s'agisse notamment des files d'attentes qui s'allongent pour l'accès à certaines spécialités ou de la surchauffe des urgences. La satisfaction des besoins essentiels d'une partie importante du territoire, les zones rurales, est devenue préoccupante.

Le diagnostic est connu, je serai donc bref.

La présence médicale varie beaucoup d'une région à l'autre, entre les départements d'une même région - Claude Domeizel en a fait la démonstration voilà quelques instants -, entre les villes et les cantons ruraux d'un même département.

En Provence-Alpes-Côte d'Azur, par exemple, la densité des généralistes est de 194 pour 100 000 habitants, alors qu'en Picardie elle est de 142 praticiens pour 100 000 habitants. S'agissant des spécialistes, la densité est de 223 pour la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, contre 114 pour la Picardie.

Ces chiffres sont significatifs aussi en ce qu'ils montrent que c'est pour les spécialistes que les disparités entre régions, entre secteur urbain et secteur rural sont les plus grandes.

Selon le rapport établi en 2005 par la commission « Démographie médicale » - vous le constatez, ce ne sont ni les rapports ni les commissions qui font défaut -, si les bourgs ruraux actifs et même le rural isolé tirent encore assez bien leur épingle du jeu s'agissant des omnipraticiens - 91,5 pour 100 000 habitants dans le rural isolé, contre 99,2 en moyenne nationale -, ce n'est déjà plus le cas des cantons agricoles et ouvriers, plutôt défavorisés. Surtout, pour tous ces secteurs, se pose le problème du renouvellement de ces omnipraticiens.

Certes, la population concernée reste modeste - entre 400 000 et 2 400 000 personnes, selon les critères retenus -, mais elle est dispersée sur un territoire très important, qu'il faut absolument préserver de la désertification.

Nous le savons bien, ce qu'il faut craindre, c'est une probable et rapide dégradation de la démographie médicale des zones rurales par l'effet des départs à la retraite avant que l'augmentation du numerus clausus ait produit ses effets.

Cependant, ce n'est là qu'un aspect du problème.

Une démographie médicale favorable en zone rurale ne signifie pas, notamment, que la permanence des soins y soit assurée. Vous pouvez très bien, comme j'ai pu l'observer dans mon département, le Var, bénéficier de la présence de 7 médecins pour 5 000 habitants aux heures ouvrables, mais qui, le reste du temps, sont aux abonnés absents.

Si, de surcroît, l'organisation des secours sanitaires d'urgence patauge, le résultat peut être catastrophique.

Depuis le décret du 15 septembre 2003, la garde n'est plus une obligation pour les médecins, elle procède du « volontariat », le préfet étant censé l'organiser en liaison avec l'ordre des médecins, dans le cadre de conventions et, si nécessaire, il doit procéder à des réquisitions, ce qu'il ne fait pratiquement jamais.

Résultat : comme le souligne pudiquement un rapport de l'IGAS, de mars 2006, malgré des efforts financiers non négligeables de l'assurance maladie, si le nouveau dispositif s'est déployé sur l'ensemble du territoire, ni sa « fiabilité » ni son « efficience » - c'est le langage pudique de l'IGAS - ne sont assurées.

Les territoires ruraux pâtissent de l'absence de structures du type « SOS médecins » qui, en zone urbaine, jouent un rôle de plus en plus important.

Un engagement supérieur des praticiens libéraux dans les départements et les secteurs les plus ruraux, comme le relève encore l'IGAS, le développement de structures telles que les « maisons médicales de garde » permettent encore pour l'heure de faire face. Mais pour combien de temps ? En effet, ces dispositifs sont fragiles. Reposant avant tout sur un engagement personnel - engagement d'un autre âge, si j'ai bien entendu les nouveaux Hippocrate -, ils n'ont pas la stabilité des institutions.

Cette situation préoccupante et connue a déjà suscité nombre d'initiatives d'origine gouvernementale ou émanant des collectivités locales. On manque encore de recul pour en apprécier la pertinence et les conclusions des études existantes sont généralement circonspectes.

Cependant, on sait déjà que l'installation de nouveaux médecins en zone rurale n'est qu'accessoirement une question d'argent. Les incitations financières et fiscales sont très peu efficaces.

Le problème est donc d'abord culturel, comme le souligne le rapport de notre collègue M. Juilhard, le milieu rural étant perçu comme « une zone de forte contrainte », pour l'exercice du métier comme pour la vie familiale.

Compte tenu de l'origine sociale des médecins, du caractère de plus en plus technique du métier et de la manière dont sont organisées les études, cela n'a rien d'étonnant.

On relève que 45 % des médecins se recrutent parmi les familles de cadres et d'intellectuels supérieurs, 17 % parmi les professions intermédiaires, lesquelles n'ont guère de connaissance réelle des contraintes, mais aussi des charmes, du monde rural.

Comme le remarque le rapport 2005 de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé, « Il est clair qu'une formation hospitalo-centrée génère plus difficilement des vocations pour la médecine de famille. Les enseignements des expériences québécoises montrent d'ailleurs que l'organisation précoce de stages en milieu rural contribue à une moindre appréhension de ce lieu d'exercice. »

On peut aussi penser que toutes les dispositions permettant d'alléger et de mieux répartir charges de travail et responsabilités auraient des effets positifs : le développement des « cabinets de groupe » ou des « maisons de santé » permettant les échanges et la mutualisation des charges ou les incitations fiscales facilitant les remplacements, par exemple.

L'usage généralisé de la télémédecine - qui suppose un accès au haut débit sur l'ensemble du territoire, encore incomplètement réalisé - peut aussi fournir les moyens de diagnostic technique et les informations dont sont privés les praticiens non citadins.

On pourrait aussi faciliter, dans les zones déficitaires, l'installation de « centres de santé » mutualistes, associatifs, communaux ou intercommunaux, fonctionnant avec du personnel médical et paramédical, salarié ou non. Une résurrection des « dispensaires » du xixe siècle, en quelque sorte !

Comme la iiie République le fit pour ses instituteurs, la ve pour ses professeurs - jusqu'à ce que Raymond Barre n'y mette bon ordre libéral ! -, la collectivité pourrait aussi assurer des moyens d'existence et des conditions d'études favorables aux étudiants en médecine, en contrepartie d'engagements d'installation et d'exercice dans les zones déficitaires. Ce serait, en même temps, une manière de démocratiser l'accès à la profession.

Enfin, on pourrait assurer un support professionnel et technique de proximité aux praticiens, tout simplement en ne fermant plus les hôpitaux locaux et en ne leur appliquant plus la tarification à l'activité, la fameuse T2A.

Ce ne sont donc pas les propositions incitatives qui manquent. Suffiront-elles à régler le problème ? J'en doute fort. Comme je doute du succès de simples manoeuvres de « déconventionnement » - si tant est qu'un gouvernement, à commencer par celui-ci, ait vraiment l'intention de les mettre en oeuvre -, qui ignorent que ce n'est visiblement plus l'exercice de la solidarité qui est le moteur de notre système de santé, comme à l'époque de sa création, mais bien la recherche de l'intérêt personnel.

Notre système, jusque-là, présentait tous les avantages : liberté individuelle d'accès au soin quasi universelle pour le patient ; liberté de prescription, d'installation, de mode d'exercice pour le médecin ; socialisation des dépenses découlant de ses libres choix individuels. Un tel système ne peut durer sans autorégulation, sans régulation « éthique » des patients et surtout des praticiens, c'est-à-dire sans la prise de conscience par les bénéficiaires de leurs responsabilités et de leurs devoirs. Je ne vois pas comment un droit de tirage illimité, permanent et sans contrepartie sur la richesse collective pourrait être financièrement tenable et moralement justifiable.

Espérer réguler un tel système de l'extérieur, par des mesures comme le numerus clausus, les contraintes tarifaires, les incitations fiscales, les autorisations ou interdictions au coup par coup est un leurre. De telles mesures permettront tout au plus de retarder le moment du collapsus !

Les problèmes rencontrés dans le monde rural sont le symptôme d'un mal plus général et plus profond. On y portera remède non par des mesures ponctuelles et spécifiques, qui pourront cependant jouer un rôle conservatoire utile, mais par une remise à plat de l'ensemble du système avant qu'il ne soit trop tard. Une seule question se pose, madame la ministre : y êtes-vous prête ?